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Formulario de solicitud de inscripción

Datos de la persona que requiere la inscripción al registro
Atributo Descripción Tipo Obligatorio Validación
Ciudadano Apellido y nombre del paciente. Texto Datos recuperados automáticamente. Se autocompleta con información de la ficha del ciudadano al ingresar el número de documento. No es editable porque la información es verificada con el Registro Nacional de las Personas (RENAPER).
Documento Tipo y número de documento del paciente. alfanumérico Datos recuperados automáticamente. Se autocompleta con información de la ficha del ciudadano al ingresar el número de documento. No es editable porque la información es verificada con el Registro Nacional de las Personas (RENAPER).
Fecha de nacimiento Fecha de nacimiento del paciente. Fecha Datos recuperados automáticamente. Se autocompleta con información de la ficha del ciudadano al ingresar el número de documento. No es editable porque la información es verificada con el Registro Nacional de las Personas (RENAPER).
Sexo Sexo del paciente. Texto Datos recuperados automáticamente. Se autocompleta con información de la ficha del ciudadano al ingresar el número de documento. No es editable porque la información es verificada con el Registro Nacional de las Personas (RENAPER).
Establecimiento Nombre del establecimiento donde se trata al paciente. Buscador Seleccionar una opción en el buscador de Establecimientos
Fecha de diagnóstico Fecha en que se realiza el diagnóstico. Fecha No Seleccionar una fecha en el calendario. Formato DD-MM-AAAA.
Diagnóstico Indica el diagnóstico principal por el cual se ingresa al paciente al registro. Buscador dinámico Escribir parte del diagnóstico que se quiere asociar al paciente y se mostraran las posibilidades existentes.
Profesional Nombre y apellido del profesional que trata al paciente. Buscador Seleccionar una opción en el buscador de Profesionales
Observaciones Posibilidad de ingresar información adicional no contemplada en los campos del formulario. Texto No Se permiten letras (incluyendo acentos y diéresis), apóstrofes, dígitos, símbolos (/ º - . ()) y espacios únicamente. Se permiten hasta 2000 caracteres.