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Formulario de Solicitud

Instructivo de formulario

Sección Datos Generales del Ciudadano
Atributo Descripción Tipo Obligatorio Validación
Ciudadano Nombre y apellido del ciudadano para el cual se ingresa la solicitud. Texto Se autocompleta con información de la ficha del ciudadano. No es editable.
Documento Tipo y número de documento del ciudadano. Alfanumérico Se autocompleta con información de la ficha del ciudadano. No es editable.
Fecha de nacimiento Día, mes y año del nacimiento del ciudadano. Fecha Se autocompleta con información de la ficha del ciudadano. No es editable.
Edad actual Edad del ciudadano al momento de ingresar la solicitud. Alfanumérico Se autocompleta con información de la ficha del ciudadano. No es editable.
Edad de Detección Edad del ciudadano en el cual se detecta la hipoacusia. Numérico No Se permite ingresar únicamente dígitos de 0 a 9 y el rango de valores entre 0 y 999.
Fecha Indica día, mes y año de solicitud del dispositivo. Fecha Seleccionar una fecha en el calendario. Formato DD-MM-AAAA.
Clave Beneficiario Programa SUMAR Clave de beneficiario que posee el paciente en el Programa SUMAR. Numérico No Se permiten dígitos 0-9 únicamente.
Sección Profesionales
Atributo Descripción Tipo Obligatorio Validación
Fonoaudiólogo Nombre y apellido del fonoaudiólogo que se asigna al caso. Buscador No Seleccionar una opción en el buscador de profesionales.
Otorrinolaringólogo Nombre y apellido del otorrinolaringólogo que se asigna al caso. Buscador No Seleccionar una opción en el buscador de profesionales.
Otro Profesional Nombre y apellido de otro profesional que se asigna al caso. Buscador No Seleccionar una opción en el buscador de profesionales.
Referente Nombre y apellido del referente provincial nombrado por el programa. Buscador No Seleccionar una opción en el buscador de profesionales.
Solicitud de Audífono
Atributo Descripción Tipo Obligatorio Validación
Audífono Indica si el paciente solicita un audífono. Lista desplegable Seleccionar una opción de la lista desplegable.
Establecimiento que lo rehabilitará Establecimiento donde se realizará la rehabilitación al ciudadano. Buscador No Seleccionar una opción en el buscador de establecimientos.
Profesional que lo rehabilitará Nombre y apellido del profesional que rehabilitará al ciudadano. Buscador No Seleccionar una opción en el buscador de profesionales.
Solicitud de Implante Coclear
Atributo Descripción Tipo Obligatorio Validación
Implante Coclear Indica si el paciente solicita un implante. Lista desplegable Sí.
Se habilita si el campo Audífono=NO
Seleccionar una opción de la lista desplegable.
Editable si en la solicitud se indica que el ciudadano no precisa audífono.
Marca de audífono que está usando Identificación comercial del audífono que usa el paciente al momento de solicitar el implante coclear. Lista desplegable No Seleccionar una opción de la lista desplegable.
Editable si en la solicitud se indica que el ciudadano no precisa audífono.
Modelo de Audífono que está usando Modelo del audífono que usa el paciente cuando solicita el implante coclear. Lista desplegable No Seleccionar una opción de la lista desplegable.
Editable si en la solicitud se indica que el ciudadano no precisa audífono.
Tiempo de uso Días, meses o años de uso del audífono cuando se solicita el implante coclear. Numérico No Se permiten dígitos 0 a 9 únicamente y valores entre 0 y 9 (30).
Profesional que lo está rehabilitando Nombre y apellido del profesional que rehabilita actualmente al ciudadano. Buscador No Seleccionar una opción en el buscador de profesionales.
Establecimiento que lo rehabilitará Establecimiento que se asigna para la rehabilitación del implante coclear. Buscador No Seleccionar una opción en el buscador de establecimientos
Profesional que lo rehabilitará Nombre y apellido del profesional que se asigna para la rehabilitación del implante coclear Buscador No Seleccionar una opción en el buscador de profesionales.
Profesional que lo Implantará Nombre y apellido del profesional que se asigna para realizar el implante coclear. Buscador No Seleccionar una opción en el buscador de profesionales.
Resumen de Historia Clínica
Atributo Descripción Tipo Obligatorio Validación
Antec. Familiares de Hipoacusia Indica si el paciente posee antecedentes familiares con hipoacusia. Opción No Seleccionar una de las opciones disponibles.
Rubéola Indica si el paciente tuvo o tiene rubeola. Opción No Seleccionar una de las opciones disponibles.
Meningitis Indica si el paciente tuvo o tiene meningitis. Opción No Seleccionar una de las opciones disponibles.
Citomegalovirus Indica si el paciente tuvo Citomegalovirus. Opción No Seleccionar una de las opciones disponibles.
Afección Neurológica Indica si el paciente tuvo afección neurológica. Opción No Seleccionar una de las opciones disponibles.
Herpes Indica si el paciente tuvo herpes. Opción No Seleccionar una de las opciones disponibles.
Medicación Ototóxica Indica si el paciente tuvo medicación ototóxica. Opción No Seleccionar una de las opciones disponibles.
Sífilis Indica si el paciente tuvo sífilis. Opción No Seleccionar una de las opciones disponibles.
Neumonía Indica si el paciente tuvo neumonía. Opción No Seleccionar una de las opciones disponibles.
Toxoplasmosis Indica si el paciente tuvo toxoplasmosis. Opción No Seleccionar una de las opciones disponibles.
Hepatitis Indica si el paciente tuvo hepatitis. Opción No Seleccionar una de las opciones disponibles.
HIV Indica si el paciente tiene HIV. Opción No Seleccionar una de las opciones disponibles.
Hiperlibirrubinema Indica si el paciente tuvo hiperlibirrubinema. Opción No Seleccionar una de las opciones disponibles.
Malformaciones Indica si el paciente tuvo o tiene malformaciones. Opción No Seleccionar una de las opciones disponibles.
Luminoterapia Indica si el paciente realizó luminoterapia. Opción No Seleccionar una de las opciones disponibles.
Otras Alt Asociada Indica si el paciente tuvo otras alteraciones asociadas. Opción No Seleccionar una de las opciones disponibles.
Días Luminoterapia Indica si el paciente tuvo días de luminoterapia. Lista desplegable No Seleccionar una opción de la lista desplegable.
Días Cuidados Intensivos Neonatales Indica si el paciente tuvo días de cuidados intensivos neonatales. Lista desplegable No Seleccionar una opción de la lista desplegable.
Días Asistencia Respiratoria Mecánica Indica si el paciente tuvo días de asistencia respiratoria mecánica. Lista desplegable No Seleccionar una opción de la lista desplegable.
Tamizaje Auditivo Día, mes y año en que el paciente se realizó el tamizaje auditivo. Fecha No Seleccionar una fecha en el calendario. Formato DD-MM-AAAA.
Informe Es el informe con observaciones sobre el tamizaje auditivo realizado al paciente. Alfanumérico No Se permiten letras (incluido acentos y diéresis), apóstrofes, dígitos, símbolos (/ º - . ()) y espacios únicamente. Se permiten hasta 300 caracteres.
TIMP / Impedanciometría Indica día, mes y año en que el paciente se hizo la TMP/ Impedanciometría. Fecha No Seleccionar una fecha en el calendario. Formato DD-MM-AAAA.
Curva Tipo Indica el tipo de curva del estudio realizado. Lista desplegable No Seleccionar una opción de la lista desplegable.
Informe Observaciones sobre el TIMP / Impedanciometría realizado al paciente. Alfanumérico No Se permiten letras (incluido acentos y diéresis), apóstrofes, dígitos, símbolos (/ º - . ()) y espacios únicamente. Se permiten hasta 300 caracteres.
B.E.R.A. Día, mes y año que el paciente se hizo el estudio B.E.R.A. Fecha No Seleccionar una fecha en el calendario. Formato DD-MM-AAAA.
Informe Observaciones sobre el estudio B.E.R.A. realizado al paciente. Alfanumérico No Se permiten únicamente letras (incluido acentos y diéresis), apóstrofes, dígitos, símbolos (/ º - . ()) y espacios. Se permiten hasta 300 caracteres.
AT a Campo Libre Día, mes y año en que el paciente se hizo el examen de audiometría a campo libre. Fecha No Seleccionar una fecha en el calendario. Formato DD-MM-AAAA.
Informe Observaciones sobre el examen de audiometría a campo libre realizado al paciente. Alfanumérico No Se permiten únicamente letras (incluido acentos y diéresis), apóstrofes, dígitos, símbolos (/ º - . ()) y espacios. Se permiten hasta 300 caracteres.
TC / RMN Día, mes y año en que el paciente se realizó las pruebas de TC y/o RMN. Fecha No Seleccionar una fecha en el calendario. Formato DD-MM-AAAA.
Informe Observaciones sobre las pruebas de TC y/o RMN realizada al paciente. Alfanumérico No Se permiten únicamente letras (incluido acentos y diéresis), apóstrofes, dígitos, símbolos (/ º - . ()) y espacios. Se permiten hasta 300 caracteres.
Diagnóstico
Atributo Descripción Tipo Obligatorio Validación
Fecha Diagnóstico Día, mes y año de la realización del diagnóstico. Fecha No Seleccionar una fecha en el calendario. Formato DD-MM-AAAA.
Diagnóstico Izquierdo Diagnóstico del tipo de hipoacusia del oído izquierdo. Lista desplegable No Seleccionar una opción de la lista desplegable.
Diagnóstico Derecho Diagnóstico del tipo de hipoacusia del oído derecho. Lista desplegable No Seleccionar una opción de la lista desplegable.
Diagnóstico Observaciones sobre el diagnóstico. Alfanumérico No Se permiten únicamente letras (incluido acentos y diéresis), apóstrofes, dígitos, símbolos (/ º - . ()) y espacios. Se permiten hasta 2000 caracteres.

De acuerdo al tipo de tratamiento registrado en la solapa Solicitud, en la solapa Seguimiento se habilitan los campos correspondientes a Audífono o Implante coclear.

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